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Der TOPS™-Facettengelenkersatz ist die Option bei degenerativer lumbaler Spondylolisthese und Spinalkanalstenose.

Indikationen

Das TOPS™ System dient der Stabilisierung (nicht aber der Versteifung) einer Ebene der Lendenwirbelsäule im Bereich L2-L5 nach erfolgter chirurgischer Dekompression zur Linderung von Beinschmerzen mit oder ohne Rückenschmerzen, bedingt durch:

• degenerative Spondylolisthesis oder Retrolisthesis (bis Meyerding Grad I),
• moderate bis schwere lumbale spinale Stenose,
• Verdickung des Ligamentum flavum oder
• der Facettengelenkflächen (Spondylarthrose).

Funktionsweise vom TOPS Implantat

Vorteile vom TOPS*):

• Schnellere Genesung
• Zufriedenere Patienten
• Einfacheres Verfahren
• Geringere Revisionsrate

* Ergebnis der prospektiv randomisierten FDA Studie TOPS ™  vs. TLIF-Fusion bei Patienten mit degen. Spondylolisthese und Stenose

Fallvorstellung (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kashlan, University of Michigan) Laminektomie mit beidseitiger Facettektomie und der Implantation eines TOPS Facettengelenkersatzes zur Behandlung einer Spinalkanalstenose mit Spondylolisthesis

Dieser Fall veranschaulicht den Einsatz des lumbalen Facettenersatzes TOPS als Alternative zu einer Fusion bei der Behandlung einer lumbalen Stenose mit begleitender Spondylolisthesis.

Es wird die OP- Technik demonstriert, und es werden Röntgenaufnahmen nach einem Jahr präsentiert, die eine anhaltende Beweglichkeit im operierten Segment und eine anhaltende Linderung der präoperativen Symptome zeigen.

Patient

– Ein 46-jähriger Mann stellt sich mit sich verschlimmernden Rückenschmerzen und beidseitigen Schmerzen in den Beinen vor, die ihn daran hindern, seiner Fabrikarbeit nachzugehen.

– Er unterzog sich konservativen Behandlungen, einschließlich Physiotherapie und epiduralen Injektionen, ohne dass sich seine Symptome verbesserten.

– Die klinische Untersuchung zeigt eine volle Kraft, normale Reflexe und kein sensorisches Defizit.

Pre-OP Bilder

Beschreibung der Pre-OP Abbildungen 1-5

1. Pre-OP sagittales MRT-T2: Stenose bei L3-4 und L4-5 und leichter Spondylolisthesis bei L4-5.
2. Pre-OP axiale MRT-T2: L4-5 mit Stenose und Facettenspalt.
3. Pre-OP axiale MRT-T2: Stenose in L3-L4.
4. Pre-OP Röntgen Funktionsaufnahme in Flexion: Spondylolisthesis Grad I bei
   L4-5, die so viel stärker dargestellt werden kann, als im MRT in Rückenlage.
5. Pre-OP Extensionsröntgenaufnahmen zeigen eine leichte Verringerung der Spondylolisthesis im Vergleich zu Flexionsröntgenaufnahmen.

OP- Plan

Inferiore Laminektomie von L3 bis L5 mit beidseitiger totaler Facettektomie und Einsetzen des TOPS Facettenersatzes für L4-5

Patientenlagerung

– Der Patient wird in Bauchlage mit gestreckten Armen gelagert.

– Es wird darauf geachtet, dass der Patient in einer neutralen Position und nicht hyperlordotisch oder kyphotisch liegt. In der Regel verwenden wir ein Jackson-Tisch.

– Der C-Bogen wird so positioniert, dass ein perfektes seitliches Röntgenbild mit klarer Anatomie in der betreffenden Ebene dargestellt wird, um eine Parallaxe zu vermeiden.

OP-Schritte

– Ein vertikaler 6-11 cm Midline-Schnitt wird in der Mitte der gewünschten Ebene (L4-5) angelegt.

– Es wird eine subperiostale Dissektion durchgeführt, um die Dornfortsätze von L3, L4 und L5 freizulegen.

– Die Ebenen werden mit seitlicher Fluoroskopie bestimmt.

– Nach der Höhenbestätigung unter Durchleuchtung werden die Facettengelenke von L4-L5 beidseitig freigelegt. Der proximale Aspekt der Querfortsätze von L4 und L5 wird ausreichend freigelegt, um die Ansatzpunkte für die Pedikelschrauben auf diesen Ebenen zu finden. Es wird darauf geachtet, dass die L3-L4-Facettengelenke bilateral nicht übermäßig freigelegt werden.

Beschreibung der OP-Schritte in den Abbildungen 1-14

1. Ziel der Schraubenpositionierung ist: (1) eine von lateral nach medial verlaufende Trajektorie für die Triangulation unter Verwendung des Pendels, (2) dass die beiden Schrauben auf jeder Ebene auf dem seitlichen Röntgenbild vollständig übereinander liegen, (3) dass alle vier Schrauben auf derselben anteroposterioren Ebene liegen, (4) dass der Abstand zwischen den Schrauben von L4 und L5 bilateral fast gleich ist (und größer oder gleich 6 mm ist, damit das Implantat angemessen passt.
2. Pedikelschrauben werden entweder unter Durchleuchtung oder mittels Navigation eingesetzt. Unabhängig von der verwendeten Methode muss sichergestellt werden, dass die Trajektorie mit einem Pendel überprüft wird, das an den verschiedenen Instrumenten anzubringen ist, damit die Pedikelschrauben nicht zu sehr medialisiert oder lateralisiert sind. Dies würde das Anbringen des TOPS Implantates erschweren.
3. Nahaufnahme des Pendels, die ein Beispiel für eine optimale Trajektorie und eine Trajektorie außerhalb des optimalen Bereichs der mediolateralen Trajektorien zeigt.
4. Dieser Vorgang wird für alle 4 Schrauben wiederholt. Es wird eine vollständige Laminektomie von L4 mit vollständiger Entfernung der bilateralen L4-5-Facettengelenke durchgeführt. Der obere Teil der L5-Lamina wird entfernt, bis der Ansatz des Ligamentum flavum gekreuzt wird. Der untere Teil des Dornfortsatzes von L3 wird entfernt, um Platz für das Implantat zu schaffen, wenn sich der Patient in Extension befindet. Dadurch wird sichergestellt, dass eine normale Bewegung bei L3-4 möglich ist. Da in unserem Fall auch eine Stenose bei L3-4 vorliegt, wird die untere L3-Lamina entfernt und das Ligamentum flavum bei L3-4 reseziert. Es bleibt dem Chirurgen überlassen, ob er die Dekompression vor der Schraubenplatzierung durchführt oder danach.
5. Intraoperative laterale Röntgenaufnahme, die das Ausmaß der Dekompression zeigt. Diese intraoperative Röntgenaufnahme zeigt auch, wie wichtig es ist, dass die Schraubenköpfe in der gleichen anteroposterioren Ebene liegen und dass die Schrauben auf jeder Ebene im Röntgenbild fast übereinander liegen.
6. Anschließend wird das Ausrichtungsinstrument verwendet, um die korrekte Implantatgröße zu bestimmen und sicherzustellen, dass alle 4 Schrauben im Konstrukt auf derselben Ebene liegen.
7. Es muss darauf geachtet werden, dass das Ausrichtungsinstrument zentriert ist und über alle 4 Schrauben ein ausreichender Überstand vorhanden ist. Bei größeren Patienten kann es schwierig sein, dies direkt zu erkennen. In diesem Fall kann eine AP-Röntgenaufnahme angefertigt werden, um sicherzustellen, dass das Instrument zentriert ist und genügend Überstand über alle 4 Schrauben vorhanden ist.
8. Diese beiden Arme werden in das Ausrichtungsinstrument eingeführt. Wenn sie nicht perfekt übereinstimmen, wird das Ausrichtungsinstrument entfernt und die Schraube auf der überstehenden Seite weiter eingedreht.
9. Anschließend wird das Ausrichtungsinstrument wieder eingesetzt und die beiden Arme werden auf ihre perfekte Ausrichtung überprüft.
10. Das Implantat mit der korrekten Größe (gemessen mit dem Ausrichtungsinstrument) wird vorbereitet.
11. Nachdem das Ausrichtungsinstrument entfernt wurde, wird das Implantat eingesetzt.
12. Es wird eine AP-Röntgenaufnahme gemacht, um sicherzustellen, dass das Implantat mittig sitzt.
13. Nachdem das Implantat zentriert ist, werden alle 4 Feststellschrauben endgültig angezogen. Das Setzinstrument wird zum Schluss entfernt.
14. Eine abschließende AP-Röntgenaufnahme wird durchgeführt, um sicherzustellen, dass das Implantat richtig zentriert ist. Die Wunde wird ausgiebig gespült. Eine Drainage wird gelegt. Die Wunde wird mit der üblichen Technik verschlossen.

Post-OP

Beschreibung der Pre- und Post-OP Abbildungen 1-3

1. Pre-OP Röntgenaufnahmen im Stehen zeigen eine Spondylolisthesis Grad I bei L4-5
2. Post-OP seitliche Röntgenbilder, zeigen eine korrekte Platzierung des L4-5-TOPS. Facettenersatzes und eine Verringerung der Spondylolisthesis. Im seitlichen Röntgenbild ist die vollständig durchgeführte Facettektomie zu erkennen ist.
3. Post-OP AP-Röntgenbilder, zeigen die adäquate Platzierung des TOPS in L4-5.

Ergebnis

Dem Patienten ging es postoperativ gut und seine präoperativen Symptome besserten sich. Er wurde am 2. Tag nach der OP nach Hause entlassen.

Seine Röntgenaufnahmen nach 1 Jahr zeigen keine Anzeichen einer Fehlfunktion der Hardware und eine anhaltende Beweglichkeit bei L4-5.

Beschreibung der 12 Monate Follow-Up Abbildungen  1-4

1. 1 Jahr Post-OP: aufrechtes AP-Röntgenbild
2. 1 Jahr Post-OP: linksseitige AP-Röntgenaufnahme
3. 1 Jahr Post-OP: rechtsseitige AP-Röntgenaufnahme
4. 1 Jahr Post-OP: laterale Röntgenaufnahme in Extension

Tipps und Tricks

• Es muss ein ausreichender Abstand zwischen dem Implantat und dem Processus spinosus superior gewährleistet sein, um einen Kontakt bei der Extension zu vermeiden. Die Resektion eines Teils des oberen Dornfortsatzes ist fast immer notwendig, um diesen Abstand zu gewährleisten.
• Es muss darauf geachtet werden, dass das Pendel verwendet wird, um sicherzustellen, dass die Trajektionswinkel der 4 Schrauben innerhalb des Bereichs liegen, in dem die Schrauben das TOPS-Implantat problemlos aufnehmen können. Wenn eine Schraube abweicht und dies die Implantation erschwert, wird diese Schraube entfernt und durch eine Schraube mit größerem Durchmesser und geeigneterer Trajektorie ersetzt, um eine angemessene Fixierung zu ermöglichen.
• Alle 4 Schrauben sollten in der gleichen anteroposterioren Ebene liegen, damit das Implantat leicht in die Schraubenköpfe passt.
• Die 2 Schrauben auf jeder Ebene sollten auf seitlichen Röntgenbildern übereinandergelegt dargestellt werden.
• Es ist wichtig, sich mit dem Ausrichtungsinstrument ausreichend Zeit zu nehmen (vor allem für Anfänger), um sicherzustellen, dass alle 4 Schrauben auf derselben Ebene liegen und dass das TOPS Implantat in der richtigen Größe gewählt wird.

Diskussion

Der Einsatz eines TOPS-Facettenersatzes ist eine sinnvolle Option für Patienten mit einer 1-2-stufigen lumbalen Stenose, einer 1-stufigen Spondylolisthesis, ohne Anzeichen einer Bandscheibendegeneration oder eines signifikanten Höhenverlusts der Bandscheibe und ohne Bandscheibenvorfall.

Der Vorteil dieses Implantatsystems besteht darin, dass die Bewegung erhalten bleibt, im Gegensatz zu einer Fusionsoperation, bei der die gesamte Bewegung in diesem Segment aufgehoben wird. Theoretisch kann die Aufrechterhaltung der Bewegung langfristig dazu führen, dass das Risiko einer beschleunigten Degeneration des angrenzenden Segments sinkt.

Das oben beschriebene TOPS-System ist zum Zeitpunkt dieser Veröffentlichung ein Investigational Device in den USA.

Interessante links:

Premiaspine.com

TOPS™ FDA – IDE  Studie

DWG Abstract